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*特别申明：文中的医案源自本人真实的临床记录，所有的检验单、四诊资料、处方均有据可查，但是千万不要擅自使用文中的方药，如有需要请到正规的医疗机构就诊！ 生：老师，您最近治疗的一位再生障碍性贫血患者，效果非常显著，给我留下了深刻的印象，能否请您谈谈这个病的治疗思路？ 师：好的。总共诊治了几次？医案都整理好了吗？ 生：总共治疗了11次，医案已经按照顺序整理好了。 师：很好。不过在讨论之前，我想先考考你。 生：老师，我就知道您会问。所以提前复习了教材的相关内容，还查阅了几本最新的专著，并做了笔记。 师：很好，应当如此。那你先说说什么是再生障碍性贫血。 生：好的。再生障碍性贫血（AplasticAnemia，AA）简称再障，是由多种原因引起的骨髓造血干细胞、造血微环境损伤及机体免疫机制改变，导致骨髓造血功能低下，以全血干细胞减少为主要表现的疾病，是一种骨髓造血衰竭（BMF）综合征。临床以贫血、出血、感染为主要特征。 师：嗯，是的。那诊断依据是什么呢？ 生：主要依据临床表现、血常规检查和骨髓检查结果。 师：好，我们回到这个具体的案例。 生：这位小朋友年6月2日上午首次由父母陪着来就诊，主诉为再生障碍性贫血，在几个月前确诊，然后接受西医治疗，效果不明显。小朋友颜面苍白，没有血色，大便多日一行。5月24日的血常规结果：白细胞计数为2.04×/L，淋巴细胞84.8%，中性粒细胞8.3%，血红蛋白81g/L，血小板计数10×/L，网织红细胞4.76%。 师：血象呈全血细胞减少，特别是白细胞、中性粒细胞、血小板减少程度较重，没有明显的出血倾向，也没有发热，符合慢性型再障的诊断标准。 生：是的。 师：你再说说中医是如何认识这个疾病的。 生：再生障碍性贫血属于中医学“髓劳”“虚劳”范畴，临床常见面色、眼睑、口唇、指甲苍白，头晕、心悸、气短、耳鸣、腰膝酸软，出血、皮肤紫斑，月经过多，发热等症状。本病的病因病机为外感六淫、内伤七情、饮食不节、劳倦过度、药物毒邪等因素的作用下，伤及脏腑阴阳，尤其是肝脾肾及骨髓，因而出现血虚及虚劳诸证。 师：嗯。我们看下这位患者的其他四诊信息。 生：舌质淡白，中央脾胃区凹陷，苔白腻、润滑，左关浮取滑滞、沉取气滞，左尺沉取滑滞、沉取至骨偏弱，右脉整体滑滞，略数。 师：整合四诊信息，中医辨证为脾肾阳虚、气虚痰浊、肝气郁滞。 生：所以您开的处方是：鹿角片15g（先煎）、苍术15g、炒白术15g、陈皮9g、茯苓15g、干姜9g、炒甘草3g、炒麦芽15g、当归12g、生鸡内金9g、法半夏9g、连翘12g，5剂。医嘱：多吃红色食物，禁生冷、水果、冷饮，想办法买到上等的带血鹿茸。 老师，我原本以为这么特殊的疾病，您的方子中会出现不太常见的药物，没想到用的还是常用的药物。说实话，我当时真的很期待这位患者来复诊，想看看效果会怎样。 师：好，我们一起看看第二诊的病历。 生：第二诊时间的6月8日。我还记得自己迫不及待地想看血常规检查单，6月7日的检查结果是：白细胞计数为1.97×/L，淋巴细胞75.6%，中性粒细胞15.3%，血红蛋白72g/L，血小板计数28×/L，网织红细胞5.36%。其中血小板上升比较明显，其余的变化不大。 师：而我更重视传统中医四诊的信息。因为只吃了5剂药，血象的改善通常需要一段比较长的时间。 生：舌质仍旧淡白，苔白，根部稍腻，左尺沉取滑滞、至骨较前有力，左关浮取滑滞、浮取湿滞，右尺浮沉取均滑滞，右关浮沉取均湿滞。 师：左尺沉取至骨较前有力，说明肾气比以前有改善，应原法续进。 生：嗯，您的处方就是这个思路：鹿茸6～9g（先煎）、鹿角霜15g（先煎）、苍术12g、炒白术12g、当归12g、女贞子12g、墨旱莲15g、阿胶珠9g、炒谷芽15g、炒麦芽15g、陈皮9g、炒车前子15g（包煎）、炙甘草5g、大枣15g，7剂。医嘱：不宜吃西洋参等，鹿茸前3天每天6g，后4天每天9g，鸡蛋不必每天吃，宜吃牛肉炖西红柿、胡萝卜。 老师，我对比了初诊的处方，有两个问题想问。 师：嗯，什么问题？ 生：第一个问题是初诊用的是鹿角片，而复诊用的是鹿茸和鹿角霜，请问这几味药物在运用时的区别。 师：这三者属于同类药物，都是血肉有情之品，补血的效果要高于草木等无情之物。初诊我原本就想用鹿茸，但是药房里没有，所以让患者的父母想办法去购买。三者之中，壮元阳、补精血、益精髓的力量，鹿茸最强。鹿角片有驱外邪的作用，为其他两者所无。鹿角霜尚有收敛止血的作用。 鹿茸片 生：哦，明白了。第二个问题是为何用了车前子？ 师：舌苔根部稍腻，用车前子利湿，为了缓解药性偏寒的弊端，故用的炒车前子。 生：明白了。接下来的第三至第六诊，您基本就是以这张处方为基础进行加减。 师：嗯，就是要守方。总共吃了多少剂？ 生：我算算啊，共总……66剂。 师：第七诊是什么情况？ 生：您的方子是：柴胡15g、黄芩9g、姜半夏9g、党参12g、鸡血藤20g、炒枳壳6g、炒甘草5g、当归15g、茯神12g、陈皮6g、炒麦芽15g、生鸡内金9g、生山楂9g，10剂。 师：哦，用的小柴胡汤加减。那肯定是脉证变了。 生：是的。舌苔黄白微腻，右关沉取湿滞，右尺浮取滑滞，左关浮取滑滞、沉取湿滞，左尺沉取至骨偏弱。 师：脉关、尺部为滞脉，加上舌苔黄白微腻，为气滞湿阻、升降失调之证，此时标实为主，本虚为次，所以变法换方。 生：这是有常有变，圆机活法，灵活运用。 师：这就是中医治疗的特色。 生：第八诊又恢复到原法，君药为鹿角霜。老师，为何不继续用鹿茸呢？ 师：我发现症状和检查指标在逐步好转，怕鹿茸力道太大，补过头了。 生：哦！印象最深的是第九诊。那天早上，我比您先来，进诊室之前就看到这位患者和他的妈妈在门口，妈妈手里拿着一面锦旗。 师：这是老百姓表达感激的一种方式。 生：是的。 师：我们看下那天带来的检查结果。 生：白细胞计数为3.72×/L，淋巴细胞57.0%，中性粒细胞32.5%，血红蛋白g/L，血小板计数×/L，网织红细胞2.32%。 师：改善非常明显，血红蛋白和血小板计数都在正常范围内了。 生：是的。这天的处方，您没有用鹿角霜，用的是六君子汤加味：党参20g、茯苓12g、生白术15g、当归12g、炒白芍12g、苍术9g、生鸡内金12g、炒麦芽15g、炒谷芽15g、生山楂9g、陈皮9g、法半夏9g，10剂。还开了中成药“启脾丸”两盒。 师：因为治疗已经取得大的进展，方药应该平和些。健脾开胃，恢复造血功能，成了主要目标。 生：第十诊时，血常规检查结果（10月11日）：白细胞计数为4.05×/L，淋巴细胞51.4%，中性粒细胞39.5%，血红蛋白g/L，血小板计数×/L，网织红细胞2.45%。 方药又有了变化：生白芍12g、赤芍12g、生甘草5g、生地9g、茯苓15g、太子参15g、当归12g、生白术15g、苍术9g、女贞子12g、仙灵脾12g、生黄芪30g、砂仁6g（后下）、山药20g，14剂。 养阴药多了，大家都说您是扶阳学派，但我在跟诊时，发现这样的说法不准确。 师：哈哈，我是“临床实用派”，一切以提高临床疗效为导向。我的确学习过好几个流派的学说，在做学生的时候，我会一门深入。但是到了实际临床，我还是最注重疗效。 生：那此时用养阴药，主要的用药依据是什么？ 师：舌体偏瘦。说明气阴两虚。 生：原来是这样。 师：最后一诊是什么时候？ 生：10月26日，情况比较稳定。四诊资料是：舌质淡，苔白腻，舌中央脾胃区域凹陷，双手脉浮取滑滞，关部沉取均为湿滞，左尺沉取至骨偏弱，右尺沉取弱。开了两张处方：①杜仲15g、芡实12g、党参15g、茯苓15g、苍术12g、炒白术12g、陈皮9g、山药15g、炒麦芽20g、生鸡内金12g、当归12g、炒甘草5g，7剂；②杜仲g、芡实g、党参g、苍术g、炒白术g、茯苓g、当归g、熟地g、肉苁蓉g、山茱萸90g、炒麦芽g、生鸡内金g、砂仁60g（后下）、陈皮90g、莲子g、龙眼肉g、炒米仁g、山药g、菟丝子g、补骨脂g、生山楂g、仙灵脾g、炙甘草30g、鹿角胶g、麦芽糖g，冰糖g，上方熬制成膏方，早晚服用，每次一汤匙，热水冲服，如遇外感、食积、腹胀，则暂停服用。 先服第一张处方，接着服用膏方。 师：患者来自外地，往来不方便，病情稳定后，服用膏方是比较理想的方式。 生：老师，这个案例非常精彩，我通过跟诊、整理医案学到了许多。不过，我还有几个问题。 师：说吧。 生：我查了不少中医名家治疗再障的资料，发现诊疗思路各有特色。 师：这倒是个有意思的讨论话题，你举例说说看。 生：比如山西名医李瀚卿老中医主张用补法，但因本病经常夹有气滞、血瘀、痰积、食积、火热等症，所以在某些阶段常常配以和法、消法和清法；上海的乔仰先老中医主张在出血停止后以温补脾肾为基础，酌加活血化瘀之品；吉安的周炳文老中医主张分肝肾阴虚、脾肾阳虚两型论治；北京的赵绍琴老中医主张从肝火论治。请问您如何看待这些不同的治疗思路？ 师：首先，要对你下功夫去搜集、研读各家的治疗经验加以肯定和表扬。对前人和师长的学术主张和经验，我们要好好学习、认真借鉴。不过，我一直主张学以致用，学习前人是为了更好地应对今日的临床实践。医家的学术经验，通常源自特定的时期和地域，从大量的医疗实践中根据最频繁出现的症状、证型，总结出出来的治疗思路和用药特色。师法其意涵、品味其法度、欣赏其灵活，可谓善学之举；机械地遵循其证型、套用其方药，则是画地为牢。 生：嗯！那您的主张又是什么？ 师：精细辨证、圆机活法、随宜施治、凭证择方。 生：这不就是中医的基本特色吗？ 师：对，我的主张就是踏踏实实地做临床，展现中医的本来面目。 生：今天的讨论，让我对这个病案有了更深一层的理解和认识，谢谢您！ 师：我更希望能够以点带面，提升你整体的中医素养和思维。 生：我会努力的，再次感谢您的指点。 王伟鹏北京看白癜风去哪个医院好白癜风的图片
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