患者，女13岁4月42kg

时间：某年4月26日

诊断：β地中海贫血（重型，CD41-42MN/-28MN双重杂合子），亲缘性HLA半相合外周血造血干细胞移植术+29d。

查体：今日白细胞0.30×/L，中性粒细胞0.16×/L，体温正常，无寒战抽搐，无咳嗽，全身浅表淋巴结未触及肿大。口唇欠红润，口腔粘膜欠光滑，未见疱疹，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。神志清楚，精神反应可，神经系统查体未见异常。心肺查体无明显异常。腹软，无压痛，肝脏肋下约2cm脾脏肋下约1cm，无呕吐腹泻，大小便无明显异常。四肢及躯干可见较多新发红色丘疹样皮疹，伴瘙痒。

用药医嘱：

1、阿昔洛韦片0.1g/片

用法：口服每次4片tid

2、吗替麦考酚酯胶囊0.5g/粒

用法：口服每次1粒q12h

3、他克莫司胶囊1mg/粒

用法：口服每次2粒q12h

4、苯磺酸氨氯地平片5mg/片

用法：口服每次1片qd

5、苯妥英钠片mg/片

用法：口服每次1片q12h

6、碳酸钙D3片mg/片

用法：嚼服每次1片bid

7、维生素D滴剂单位/粒

用法：口服每次1粒qd

8、熊去氧胆酸胶囊mg/粒

用法：口服每次1粒q12h

医嘱分析：

1、患者亲缘性HLA半相合外周血造血干细胞移植术后，欧洲血液与骨髓移植学会（EBMT）《造血干细胞移植后患者腺病毒感染的管理》：由于在移植后早期缺乏CD4和CD8T淋巴细胞功能，特别是在移植后天，这种情况下，外源性接触或病毒复发可导致侵入性感染，可能造成高感染率和死亡率，尤其是儿童[1]。美国肿瘤学会（ASCO）/美国感染病学会（IDSA）推荐：接受异基因HSCT或白血病诱导治疗的单纯疱疹病毒血清阳性患者应使用核苷类似物(如阿昔洛韦)进行抗病毒预防[2]。患者单纯疱疹病毒血清阳性且4月7日查体发现舌下及舌根可见少量疱疹，疑似单纯疱疹病毒感染，故4月7号始口服阿昔洛韦至今，阿昔洛韦片儿童用量按每天10-30mg/kg，分2-3次给药，患者42kg，每天可用到mg，本处方阿昔洛韦mgtid，合理。

2、他克莫司是一种强效的免疫抑制剂，尤其是能抑制细胞毒淋巴细胞的形成，而后者是引起移植物排斥反应的主要因素。吗替麦考酚酯在体内迅速代谢为麦考酚酸（MPA）。MPA是高效、选择性、非竞争性、可逆性的次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶（IMPDH）抑制剂，可抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，抑制有丝分裂原和同种特异性刺激物引起的T和B淋巴细胞增殖，还可抑制B淋巴细胞产生抗体，抑制淋巴细胞和单核细胞糖蛋白的糖基化，因此可抑制白细胞进入炎症和移植物排斥反应的部位。以他克莫司为基础加上吗替麦考酚酯可加强抗排斥作用，同时可减少他克莫司的用量，减轻他克莫司带来的不良反应。临床试验表明吗替麦考酚酯（MMF）加钙调磷酸酶抑制剂他克莫司在预防急性移植物抗宿主病（GVHD）方面与甲氨蝶呤加钙调磷酸酶抑制剂一样有效，并可减少粘膜炎等。处方他克莫司2mgq12h,测其血药浓度为7.30ng/ml。根据年《造血干细胞移植治疗重型β地中海贫血儿科专家共识》：干细胞移植术后的移植物抗宿主病（GVHD）的预防，他克莫司血药浓度（10±5）μg/L较为合适[4]。患者他克莫司血药浓度在合适范围内，但也有文献报道他克莫司根据肾功能及全血浓度调整剂量，控制终浓度范围在10-20μg/L。超过20μg/L时，肾脏毒性增加，低于10μg/L时用药经验不多，许多中心应用的上限是15μg/L[9]。患者他克莫司血药浓度为7.30μg/L，考虑剂量的增加会加大感染风险及增加药物的不良反应，故是否调整剂量仍需观察。吗替麦考酚酯的最佳剂量尚未确定，常用的剂量是每天两次，每次15mg/kg。剂量根据毒性进行调整。患者体重43kg，每次可服用到mg，处方吗替麦考酚酯胶囊，规格0.5g/粒，考虑用药依从性，采用每次服用一粒（0.5g），合理。

3、本处方中苯磺酸氨氯地平是用于他克莫司引起的继发性高血压，口服吸收缓慢近乎完全,食物不影响吸收,嘱咐家长要在早上给患儿服用,在他克莫司减量后血压不高时即可停用[4]。根据说明书6至17岁儿童高血压患者应用本品的推荐剂量为2.5mg至5mg，qd。本处方采用5mg/次，qd，合理。

4、苯妥英钠为抗癫痫与抗心律失常药。患者在术前预处理中于3月22日、23日用了白消安，苯妥因钠是用于预防白消安引起的癫痫。苯妥英钠为肝药酶诱导剂,与他克莫司有药物相互作用，可诱导CYP3A4介导的他克莫司的代谢，导致他克莫司血药浓度或疗效降低。患者四肢及躯干可见较多新发红色丘疹样皮疹，伴瘙痒，他克莫司血药浓度为7.30ng/ml，虽血药浓度在合适范围，但仍是较低水平，故患者很大可能发生GVHD。建议：1、停用苯妥英钠或换用相互作用少的新型抗癫痫药左乙拉西坦片。2、GVHD可能性大，建议加用甲泼尼龙片，针对GVHD的一线治疗药物仍是糖皮质激素如甲泼尼龙，起始剂量为1-2mg/（kg.d）[5]。

5、熊去氧胆酸是水溶性胆汁酸,可以有效减少移植后常见的严重肝病,减少GVHD,预防肝静脉闭塞症(VOD),对预防急性GVHD及提高移植后存活率有良好作用[5]。英国血液学标准委员会（BCSH）/英国血液和骨髓移植学会(BSBMT)指南《造血干细胞移植后静脉闭塞性疾病(窦性梗阻综合征)的诊断和治疗》：熊去氧胆酸可用于预防VOD(2C)[6]。熊去氧胆酸按12mg/（kg.d）给药[8]，患者42kg，每天可用到mg，处方熊去氧胆酸mgq12h，共mg/d，合理。

6、患者为青春期女孩，移植前化疗有致生殖系统受损风险。家属要求保护患者卵巢功能。经内分泌专家会诊后建议给予曲普瑞林3.75mg肌注每四周1次。回顾医嘱：患者于3月20日、4月19日肌注了曲普瑞林。长期使用GnRH类似物可引起骨质流失，有致骨质疏松危险，且患者于3月19日、20日，4月15日、16日、25日使用地塞米松，4月17日使用了甲泼尼龙，地塞米松与甲泼尼龙均为糖皮质激素，长期应用也有致骨质疏松的危险，故本处方使用钙剂与维生素D滴剂，补充药物导致的钙质流失，合理。

参考文献：

[1]HiwarkarP,KosulinK,CesaroS,etal.Managementofadenovirusinfectioninpatientsafterhaematopoieticstemcelltransplantation:State-of-the-artandreal-lifecurrentapproach:ApositionstatementonbehalfoftheInfectiousDiseasesWorkingPartyoftheEuropeanSocietyofBloodandMar[J].ReviewsinMedicalVirology,,28(39):e.

[2]RandyA.Taplitz,etal.AntimicrobialProphylaxisforAdultPatientsWithCancer-RelatedImmunosuppression:ASCOandIDSAClinicalPracticeGuidelineUpdate[J].JournalofClinicalOncology,,36(30):-.

[3]MarcieTomblyn,etal.GuidelinesforPreventingInfectiousComplicationsamongHematopoieticCellTransplantationRecipients:AGlobalPerspective[J].BiologyofBloodandMarrowTransplantation,,15(10):-.[4]造血干细胞移植治疗重型β地中海贫血儿科专家共识[J].中国实用儿科杂志,,33(12):12-16.

[5]李桂梅.地中海贫血患儿干细胞移植后用药教育[J].中国医药指南,(5):-.

[6]FionaL.Dignan,etal.BCSH/BSBMTguideline:diagnosisandmanagementofveno-occlusivedisease(sinusoidalobstructionsyndrome)followinghaematopoieticstemcelltransplantation[J].BritishJournalofHaematology,,,–.

[7]秦茂权,谢正德,王彬,etal.儿童造血干细胞移植后巨细胞病毒感染的临床研究[J].临床儿科杂志,,25(7):-.

[8]吴学东,刘华颖,何岳林,etal.熊去氧胆酸预防重型地中海贫血移植后肝静脉闭塞病[J].实用医学杂志,,25(22):-.

[9]李泽辉,王玫.他克莫司在异基因造血干细胞移植中的应用[J].天津药学,(4):19-20.

（左侧为PSM







































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